用人单位名称（公章）：                    纳税人识别号：                    
通讯地址：                              联系电话：            工商登记注册时间：

*序号	*费款所属  期起	*费款所属 期止	*上年在职职工工资总额	*上年在职 职工人数	*应安排残疾人就业比例	*上年实际安排残疾人就业人数	*上年在职职工年平均工资	*本期应纳 费额	本期减免 费额	本期已缴 费额	本期应补（退）费额
1	2	3	4	5	6	7	8=4/5	9=（5×6-7）×8	10	11	12=9-10-11
*申报  声明	本单位所申报的残疾人就业保障金相关信息真实、准确并完整，与事实相符。 法定代表人（负责人）签名：                                         年  月  日					*经  办  人			*申报日期	年   月    日
						*受理税务机关		（公章）	*受理日期	年   月    日
						*受  理  人

填表说明：1.标记“*”为必填项目，未标记“*”栏目由各地税务机关根据当地情况提出填写要求。
2.“用人单位名称”指《营业执照》《组织机构代码证》或其他核准证照上的“名称”。
3.“在职职工”是指用人单位在编人员或依法与用人单位签订1年以上（含1年）劳动合同（服务协议）的人员，季节性用工应当折算为年平均用工人数，以劳务派遣用工的，计入派遣单位在职职工人数。
4.“应安排残疾人就业比例” 依据各省、自治区、直辖市、计划单列市人民政府规定填写，不得低于本单位在职职工总数的1.5%。
5.“上年实际安排残疾人就业人数”依据残疾人就业服务机构核定后数据填写；如用人单位安排1名持有《中华人民共和国残疾人证》（1至2级）或《中华人民共和国残疾军人证》（1至3级）的人员就业的，按照安排2名残疾人就业计算。
6.本表一式二份，申报单位按照税务机关规定的申报期限向主管税务机关申报缴费，主管税务机关受理后，一份缴费用人单位留存，一份税务机关留存。